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从“飞刀”到“出走潮” 医生的“革命”与“改良”

字号+ 作者:admin 来源:未知 2015-07-18 23:28 我要评论( )

成立医生工作室、建立医生联盟2015年,医生出走屡屡成为新闻。 早在两年前,医生流动就曾成为热门话题,自由执业医生张强、急诊科女超人于莺等一批医生,以决绝姿态彻底从公立 医院 离职,探索医生成为社会人的N种方式。 此后,国家不断出台政策,鼓励医生多

成立医生工作室、建立医生联盟……2015年,医生“出走”屡屡成为新闻。

早在两年前,医生流动就曾成为热门话题,自由执业医生张强、急诊科女超人于莺等一批医生,以决绝姿态彻底从公立医院离职,探索医生成为“社会人”的N种方式。

此后,国家不断出台政策,鼓励医生“多点执业”,北京、浙江、广州等地陆续跟进具体细则,允许医生不用从原单位辞职,就可以在不同医疗机构行医。政策撕开一道口子,成为本轮医生流动潮的最主要助推剂,各种形式的“体制内”探索层出。

如何让淤积在公立医院系统里的医生流动起来,满足不同层次的需求,是解决目前中国医疗系统供需矛盾的关键。事实上,虽然政策至今仍未彻底给医生自由流动松绑(破除医生的事业单位人身份),但需求必定产生供给的铁律,让医生的流动在管制下以灰色的暗流——飞刀、走穴等方式存在——虽然政策已有松动,但这仍然是目前大部分医生更愿意选择的、成本更低的流动方式。

南方周末选取4个故事,管窥体制内外医生流动的热度、艰难、争论、应对。

先锋的“铁三角”

两年半的时间里,张强从一个人,变成了一个集团。这么做的原因是,他觉得医生自由执业,一个人裸奔,和体制单打独斗,挑战太大了。

张强算是中国自由执业医生的开创者。

他以裸奔之姿,离开公立医院体系,已经两年半有余。

两年半的时间里,张强从一个人,变成了一个集团——张强医生集团。

去年7月1日,张强对外宣布成立医生集团。成立至今,已经有6个专家团队在运转,签约合作的医疗机构,已经扩展到上海禾新医院、上海沃德医疗中心以及上海和睦家3家,均是外资私立高端医疗机构。

作为一个公司而非医疗机构,医生集团探索的是一种新型的医生和医院的关系——在这个平台上,医生不再是机构的雇员,而是一种契约(劳动合同)约束下的“自由人”。

医生集团的首席医生,和公司签约后,可以在不同的医疗机构为病人看诊、手术,医生集团为这些“大拿”医生配备年轻医生和专家助理(后两者是集团雇员),组成医生团队。

这种医生、医生集团和医院的新型三角关系,使优质医生不再隶属于或束缚在一个医疗机构中,最大程度地“榨取”医生价值,解决医患关系中优质医生供给不足的短板。

为什么一定需要医生集团这个类似“医生经纪公司”的组织?医生不能自己完成和医院的对接么?

张强告诉南方周末记者,是其经历过的困难和获得的经验,让自己在离开体制一年多后,有了创办医生集团的想法。否则,医生自由执业,一个人裸奔,和体制单打独斗,困难太多。

虽然很少对外人提及,但张强的自由执业之路诸多磕绊。

比如,刚出来不久,工商、税务就找上门来,原来是有人举报。其当时签约在外资医疗机构沃德,自由执业,不当雇员,也不拿工资,收入完全来自于诊疗费用。这就造成了困难,怎么纳税?

“当时不懂,举报就来了。”张强说,只好请客吃饭、沟通,最后工商部门建议,成立个公司吧,有个法人实体,就可以纳税了。税务局说,你们这么大的专家,按一个月三万块缴税吧,“这还是照顾我”。

刚出来执业时,进账为零,哪里有三万块的收入?张强只好自己每个月打三万块到沃德的账上,七七八八扣掉几千块,再把剩下的两万多块拿回来。

“因为我走过这样的路,最知道自由执业的医生需要什么”,张强称,医生集团要做的,就是为自由执业的医生服务,给他们配备好助理、护士团队。税收怎么弄、怎么签约,都帮他们搞定。

除了成为医生保姆,医生集团最重要的价值,是帮助医生打造个人品牌。在公立医疗体系下,病人找医院不找医生,医生品牌价值为零。这也是阻碍医生离开组织的重要心理障碍,“没有名气,就不会有病源。”

因为离开了公立医院固定的病源,医生集团的医生一开始收入都是下降的。张强称目前医生集团整体上可以收支平衡,病源九成都是医生集团自己的病人,合作的医疗机构提供的商业保险病人能占到1成左右。而医生集团自己的病人中,六成还是靠医生原有病人的口碑传播,两成是其他的医生介绍,剩下的则是通过互联网等其他渠道找到医生集团。

“在国外,最顶尖的医生绝对不会成为医院的雇员,而是自由执业的”,张强称,在这种关系下,医生的薪酬体制也发生了重大变化,首席医生不再拿死工资,而是“按劳取酬”,没有病人,就没有任何收入,有了病人,上不封顶。病人(或保险机构)支付的医疗费用,由医生、签约的医疗机构、护士、医生集团等各自分成。与公立医院相比,医生的价值在收入上得到更大回报,“在公立医院体系下,医保所付出给医生的劳动费是百分之十以下。我们这边可以达到20-30%”,张强称,“医生劳动得到合理回报,以药养医不攻自破。”

今年6月份,医生集团引入外部投资,正式完成股份制改造,所有参与的医生,甚至包括护士、行政人员,符合条件都可以成为公司股东。张强当然还是最大的股东,控制着公司走向。

虽然相信市场上自由执业的医生会越来越多,但张强认为更多的医生在相当长一段时间内不会成为自由执业医生,因为挑战太大了。

“岭南三剑客”的中间道路

医生工作室是一条暂不离开体制的“中间道路”,是要培养另外一个生态系统,让医生有一个过渡。

张强彻底离开公立医院的两年间,医疗逐渐成为资本、政策、技术的红海。医生资源,尤其是优质医生资源,成为每个故事里的稀缺资源。如何让医生自由流动,探索医生和机构的关系模型,成为时下潮流。

“岭南三剑客”走的是另一条路。他们是广州三个不同领域内的医生:林锋是中山大学附属第六医院大外科主任兼胃肠外科主任、张子谦是广州医科大学附属第一医院的医师,谢汝石则是中山大学附属第六医院副教授。

与张强的“彻底”脱离体制路线不同,三剑客准备联手探索一条暂不离开体制的“中间道路”——医生工作室。

2015年5月15日,岭南三剑客医生工作室宣布开张。

目前的设想中,以林锋、谢汝石和张子谦三名医生为主,各自成立工作室,未来还会有更多不同专科的名医加入,组成医生工作室集团,进行工商注册。相当于医生工作室集团是医院,个人的工作室是医院里的专科。例如林锋工作室,擅长的是胃肠肿瘤外科。

“张强是一个医生一个医生地加入,由医生集团提供助理、护士等团队服务,我们是一个工作室一个工作室地来,签约医生、护士、助理等,都由工作室负责人自己去遴选。”林锋说。

运转一个多月以来,林锋称自己的工作室已经有十几个签约医生,基本覆盖了肿瘤学领域。

林锋在公立医疗体系内当了33年医生。现在,在中山六院一楼大厅的专家简介牌上,林锋的名字和院长并列在最高一排。

作为一名主任医生,他每天早上7点到医院,晚上10点左右才下班,治疗病人,带学生、科研、学术会议,周末可能还要飞到外地开个刀,十天半个月回不了家是常事。但忙碌无法兑现出应有的物质回报,“公立性质的医院,不可能给太高的回报,政府也负担不起”,林锋说。

现实中,旺盛的市场需求和僵化的医生聘用体制的矛盾,渐渐生出了医生界的“飞刀族”。一些有名气、有资源的专家医生,利用业余时间,到民营医院或其他医疗机构,为病人手术,患者直接给医生红包或飞刀费。“飞刀”都有市场价,少者上万,多者数十万。“这个定价不是医生自己要的,是病人愿意给的,这就是市场给医生的定价。”

国外的学习机会,则让林锋看到不一样的医疗生态:与中国公立医院的行政式管理体系不同,国外的医院就是一个平台,医生,特别是名医,并不一定是医院的雇员。医院类似一个大商场,可以邀请不同商家(医生)入驻。

这些都让林锋重新思考国内的医疗资源配置方式——能不能让禁锢在公立医院里的医生流动起来?满足不同人群的不同需求,让有支付能力的需求分流出去,既可以让公立医院有限的资源更好地为普通患者服务,也可以实现医生的价值。

这些想法,本是朋友和网友的岭南三剑客之间早有沟通,但一直未能成行。林锋说,是因为国家对医生多点执业的政策一直未能真正放开。

今年3月份,广东省卫计委出台文件,规定医师要在第一执业地之外行医,只需要事先向第一执业医院进行书面报备,不再需要医院审核、同意,接收单位也只需向卫生主管部门书面报备,不再需要审批,且执业地点不限数量。

这个试行文件,极大降低了医生多点执业的成本,特别是一些隐形成本,林锋感觉,时机到了。

究竟和哪个医疗机构合作?公立医院显然不太现实,但多方考察的民营医院,也都不满意,“大部分民营医院口碑很差,医生爱惜名声,都不愿意去”,林锋说。

最终,在老同事廖新波的撮合下,三剑客和爱康国宾董事长张黎刚达成了合作。廖新波曾和林锋、谢汝石在广东省人民医院共事,现在的职务是广东省卫计委巡视员,常在微博发言评议推动医改,是医疗界少有的官员微博名人。

廖新波告诉南方周末记者,2002年在广东省人民医院的时候就认识张黎刚。今年3月份,张黎刚邀其到新开的一个高端体检中心指导,廖看到那里环境很好,病人很少,就提出了可以做医生工作室的建议。“牵线一个月不到,他们就告诉我工作室马上就要诞生了。”

之所以最终选择和爱康合作,林锋称一方面因为爱康是纳斯达克上市公司,比较规范,另外就是爱康的体检病人有支付能力,爱康也有进一步进军医疗的计划,双方诉求比较合拍。

双方合作的具体方式是,由爱康提供出诊场所、客服、基本医疗设备等,医生工作室的医生将第二执业点注册在爱康(其拥有医疗牌照),收入分成是按照国际惯例诊金双方对半分。

目前工作室诊金根据看诊医生的等级,收费500元到2000元不等,林锋认为,对于有支付能力和需求的人来说,这个定价并不高,“很多人找我看病,找黄牛,托关系,花费不止2000块,现在只要和工作室预约,就能享受到私密、舒适的看诊服务。”

设立在爱康君安体检中心的医生工作室,以欧式风格装修,进门便有更衣室,“让病人更舒服”。除了看诊设备一应俱全,还有一间自助餐厅,刚抽完血的病人可以顺便吃点东西。

正式运转一个多月以来,林锋已在这里看了10多个病人。目前,医生工作室的业务设定,只出门诊,不进行手术和检查,如果需要继续手术和检查,林锋会把他们引导到自己的第一执业点中山六院。这一方面降低了医生工作室的风险——只看诊不手术,医疗纠纷将极大降低。

另外一个重要的考虑,则是安抚“正东家”。虽然广东政策明确表示医生多点执业无需第一执业点批准,林锋还是充分考虑了“正东家”的感受,刚开始筹备就和院长打了招呼。

林锋的考虑并不多余,事实上,虽然国家政策已明确鼓励,但大部分医生还是更愿意灰着开飞刀,而不会“名正言顺”地登记为自由执业,主要还是不想得罪现在医院领导。“林锋他们之所以能出来,得益于院长比较开明”,张强对南方周末记者称,否则政策已经发布了那么久,为什么只有一个医生工作室敢大张旗鼓地站出来?

廖新波称,六院之所以相对开明,也是因为其本身就是在夹缝中求生存。在中大所有附属医院中,六院最年轻最无影响力,缺少好医生是六院的切肤之痛,所以他们广纳人才,林锋当年本就是被广纳的人才之一。

南方周末记者辗转联络中山六院院长,但其婉拒了采访。

夹缝中的现实,让医生工作室也引来质疑之音:一方面享受体制内的诸多好处,另一方面在市场上捞钱,脚踏两只船。林锋对此非常反感,“我可以明确地告诉你,走穴、飞刀远比工作室赚钱多,而且还安稳”。他说,名医周末是没有停的,讲课、主持会议都是有收入的,“搞了这个工作室,我没时间去飞刀,甚至比以前穷”。

6月2日,林锋还应国务院医改办邀请,专门递交了一份关于医生工作室的书面报告,随后又到人民网做了专访。6月10日,北京市卫计委也派了调研组到广州调研。

这被解读为医生工作室某种程度得到了官方的关注和认可。

林锋和张强也是朋友,他认为张强很艰难,“一定让医生彻底辞职,这难度就大了”。他说,医生工作室是要培养另外一个生态系统,让医生有一个过渡,随着生态越来越好,慢慢医生会做出选择,“一定要离开体制,不见得是现阶段最好的选择”。

“医生中介”为淤积的医生寻找出口

“我们一起头,各种医生集团就出来了,全国医生都心痒了,说明这个事情有一定的合理性”,孙宏涛称自己选择的是改良的道路,更适合国情。

无论是张强医生集团,还是岭南三剑客的医生工作室,都是走“名医策略”,“有品牌的医生才敢出来”。

然而,大量淤积于公立医院体系里的普通医生,并没有这个自信。他们“没有品牌,没有资源”。

阜外医院主治医生孙宏涛,即是这样医生里的一员。1999年医学院博士毕业后,孙宏涛就分配在阜外医院工作,目前是副主任医师。

在公立医院里,像孙宏涛一样的中青年医生相对缺乏上升空间,也缺少资源,“比如做手术,病床有限,都是按照行政级别来的,先排主任的病人,再排副主任的,最后才会轮到我们,往往能安排的手术时间,都是在夜里。”

多年的医疗改革,并没有培育出一个可以和公立医院体系抗衡的平台,病人看病只认那些大医院。同样一名医生,待在阜外医院就每天有很多病人求着,离开到民营医院病人就不会来找。“现在有了自媒体,有了微博,还好点”。

医生如果对旧有体系不满,要么离开行业去卖药或者卖器械,要么继续熬。

在阜外工作了近16年,孙宏涛一度身心俱疲,差点得抑郁症。他只得到过两次公差出国学习的机会,其中一次去德国心脏中心学习,这改变了孙宏涛的世界观,觉得“世界那么大,心眼一下子活了”。

过去30年里,中国有300多位医生在德国心脏中心进修,几乎涵盖了中国心血管领域的优秀医生。2011年回国后,孙宏涛将这些人组织起来,在国家会议中心开了一次学友会,“当时就觉得可以大家组织起来做更多的事”。

去年8月,北京出台政策,大力推进社会办医,允许医生在职开诊所,孙宏涛觉得机会来了——孙宏涛一直想开自己的诊所,但缺少投资,“当时众筹很流行,我们几个朋友就商量在微博发个帖试试看。”

2015年3月4日,孙宏涛发出微博,征集创业诊所项目合伙人,反馈之热烈大大出乎他的意料,“电话就没停过”。孙宏涛觉得,大家都像火山一样被压抑了太久,找到一个出口就喷发出来。

各种沟通后,孙宏涛的想法,也从简单的做一个诊所,变成了做一个平台,因为后者“想象空间更大”。

他的这个平台叫做医生联盟,被媒体称为体制内医生集团。4月,孙宏涛正式注册了北京医生联盟有限公司。他说,之所以选在4月,是因为浙江当时推出了鼓励医生多点执业的具体政策,医生不辞职就能创业,降低了医生的抉择成本,“政策开了口子,时间点到了”。

他说,如果通俗地解释,医生联盟其实就是医疗界的滴滴打车,通过医生联盟这个平台,让有需求的医院,和能提供服务的医生对接起来。

对外宣布医生联盟成立至今,已经有100多名医生与平台签约,其中有60多人是以合伙人身份加入,剩下的是普通签约医生。

孙宏涛称,这是自己反复思考权衡后设计出来的联盟管理模式,合伙人是医联的种子,享有股权但没有投票权,普通签约医生按劳取酬。既可以充分调动积极性,又不会让决策的效率太低。

最初,孙宏涛将医联的主力医生,设定在像自己一样的,40岁左右,有成熟的技术能力,又缺少资源的公立医院“淤积医生”。事实也确实如此,后来登记身份证,都是70年代上下的,“他们的痛点最强烈”。

这些医生虽然在出诊日和手术日非常繁忙,但实际上每周都可以有一两天甚至更多自由安排的时间,一些医生正是利用这些时间私下“开飞刀”。现在医联将他们组织起来,整体对外“出售”他们的空余时间,不需要他们辞职,不向他们收费,帮助他们联络多点执业的医院,提供外出授课的机会等,“咨询、感兴趣、加盟的医生非常多,100多个医生加盟几乎没费什么力。”

平台另一端的民营医院,需求也很旺盛。孙宏涛称,医联现在将主要精力放在扩展合作的医院平台上。

因为并未辞职,他目前只能和同伴利用周末休息时间考察可以合作的平台。虽然除了爱康的庇利积臣诊所,还没有一家正式签约的合作平台,但孙宏涛称,已经有几家医院合作意向很明确,比如山东的鲁中医院和苏州的明基医院等,“都在草拟合同”。

孙宏涛称,医联将以提供技术支持或者托管的方式和这些医院合作。对方会按年给医联加盟费(医联的管理费用),医生去手术和看诊还会给医生支付诊费,医联会帮助他们扣税。在他看来,与医生零星的“飞刀”相比,医生联盟能给合作医院带来更多附加值,比如帮他们培训医生、授课、帮他们做市场,“一整套解决方案”,而且,医生集团手握众多医生资源,“李医生没有时间可以安排张医生”。因此,虽然需要支付给医联管理费用,但民营医院更愿意在“飞刀”和医联之间选择后者。

“我们一起头,各种医生集团就出来了,全国医生都心痒了,说明这个事情有一定的合理性”,秉承理想现实主义策略的孙宏涛称自己选择的是改良的道路,更适合国情。

虽然很多医生对这种不需要辞职的流动很感兴趣,但大部分加入的医生出于各种考虑还是不愿公开自己的身份,“我们的合伙人实际有60多个,但工商注册时只写了20多人的名字”。

医生的担心,孙宏涛自己也有。被新华社公开报道后,他客气地给院长写了封信,谈了自己的想法,并承诺只是给医生们搞个平台,自己肯定不会去多点执业,院长没有回复。

“我们搞了这个事情,医生们都在谈论阜外医院的谁谁谁,院长肯定压力很大”,孙宏涛说,前几天一个全国院长的会议,邀请他去演讲,自己考虑再三给推了,“我都怕我将来会被迫离开。”

小诊所大挑战

要开设一家小诊所,现实中却非常困难。比如开设诊所的选址,需要依据卫生部门的规划,她当时居住的北京通州区,规划中根本没有“小诊所”。

最初只是想开个诊所的孙宏涛,最后做起了“医生中介”。而原协和医院急诊科医生,微博名人女超人于莺,却在各种考量后,选择了全情投入开一家全科诊所。

4月20日,位于北京亚运村的美中宜和全科诊所开业,于莺以诊所CEO身份正式亮相。这家全科诊所装修考究、环境舒适、开设了内科、外科、儿科、妇科、口腔科等8个专科,并设有手术室,规模和服务范围类似公立医疗系统里的社区卫生中心,却又在服务品质和理念上与公立医院截然不同,比如提供针对整个家庭的套餐计划,将有专门的家庭医生跟踪全家人的健康情况。

2013年6月8日,于莺宣布从协和医院辞职,对外给出的公开理由是,玩不过并且不想和公立医院的评价体系玩了。她说对于射手座而言,自由比什么都重要。

离职后近一年里,于莺都在重新调整坐标。不想轻易重新迈进医疗机构,她自称为了“赚钱养女儿”,开了一家售卖母婴用品的淘宝店,店名就是女超人于莺的店。

然后,她花了三个月的时间去了台湾,在朋友的帮助下,拜访了台湾数家医疗机构。就是在这个过程中,她发现自己其实非常想开一家属于自己的,两三个人精心打理的,为邻里照料好身体的小诊所。

回到北京,于莺发现这个想法实现很难。开设诊所的选址,需要依据卫生部门的规划,她当时居住的通州区,规划中根本没有“小诊所”。而且,小的全科诊所在中国人习惯什么都到大医院看病的现实里很难存活,社保、转诊制度也不支持。

后来朱岩把她推荐给了美中宜和的CEO胡澜。朱岩是于莺在协和的前同事,比她更早辞职,在深圳创业做高端儿科连锁诊所,美中宜和本有意与其在北京合作,但朱岩没有在北京开诊所的计划,就推荐了于莺。

“去年4月,一个礼拜谈一次,就定下来要合作”,于莺说,双方在究竟要做一个什么样的医疗上想法很契合。

女超人变身CEO,从零开始为筹建新诊所打通关,回忆经过,于莺称最大的感受是繁琐,开一个诊所,医疗只能占到30%-40%的工作量,更多的是后勤,跟各部门打交道,采购、检验、污水、消防验收、保安保洁等都要牵扯精力。

包括要应付各级政府部门的各种会议、检查。她以前认为政府对民营医院是松散型管理,后来发现政府很上心的,“开诊所前就有人和我说,得专门招一个人去开政府的各种会,我还以为是开玩笑”。

行政管理信息的不透明,也让于莺非常苦恼,“不是在开诊所的各个环节中卡你,而是他给你制定很多框框,但这些信息又是不透明的”。

比如,以前计划生育的手术(取环、放环等),诊所是可以做的,但不知从什么时候起,就不可以做了,政府部门也没有明确告诉你不行,但就是批不下来,不知道这个标准在哪里,“我们虽然设立了手术室,但很多手术是开展不了的”。

这些现实困难,也是林锋选择工作室而非诊所的原因。中国开诊所很多限制,手续太麻烦,“正式诊所没多少,黑诊所很多,就是因为正式医生开诊所很困难”。

尽管各种繁琐,于莺还是凭借在急诊科练就的和社会各色人等打交道的本领,将诊所推向市场。

开业两个月以来,每个月来就诊的患者200多个,目前诊所有18名全职医生,大部分是于莺通过微博招来的,都是原来三甲公立医院的主治、副主治一级,有六七年以上工作经验的医生,“有想法的医生肯定有,需要一个人带着他们出来干。”

原来在公立医院,流水线作业,患者络绎不绝,到了诊所初期门庭冷落,于莺说,医生们有“深刻的失落感”。

于莺给他们提供了不低于原来在公立医院的灰色加正常收入总和的薪酬,但如何搭建一套不同于公立医院的激励体系,也是于莺重点在想的事情。

除了全职医生,也有一些体制内医生集团来谈合作,但于莺发现很难对接。比如,管理部门对民营诊所查得很严,在这里出诊必须办理多点执业的手续,但很多医生不敢办,“不敢回去跟自己的医院说我现在在外面多点执业”。

于莺观察,对于体制内医生集团,还有很多政策和法律上的模糊点,比如与第三方平台签约,办不办多点执业,以什么样的形式办,是医生个人还是以体制内医生集团的形式去签约,都很模糊。再比如给医生买医疗责任险,这个险种只面向医疗机构,医生集团是公司不是医疗机构,怎么给医生买?

因此,虽然理解“体制内医生集团”的保守策略,但于莺还是认为他们不让自己破釜沉舟,“是轰轰烈烈干了一些必将死亡的好事”。

不过,现实中,在孙宏涛的医生联盟之后,短短一个月的时间里,各种体制内医生集团已经概念频出:心血管医生集团、华东首家医生创业平台“杏香园”、国内首家以神经外科医师为主题的医生集团“惠宇医疗集团”等。

总部设在上海的医生集团,已经计划在今年进入北京,“否则市场要被搞乱了”,张强说。虽然一直坚持医生必须彻底从公立医院辞职才能加入,但张强的北京扩张也决定暂时做些“妥协”——“会吸收体制内的医生,但前提是医生和原单位理清契约关系”。

在张强看来,体制内医生集团是双刃剑,弄得好会真正转化成医生集团,弄不好会扰乱医疗市场,这其中的关键就是契约精神的确立,要和原来的单位在法律上界定利益,不能损害他的利益,和签约机构也要有承诺,遵守他们的规章制度,更重要的是和病人也有契约,要给病人带来安全有效的医疗服务。

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